作者：Pjeremy et al. 周传农编译
尽管肺癌在很大程度上是一种可能避免的疾病，却在英国目前的癌症死亡率中远高于其他各种恶性肿瘤。如果能得到早期的诊断和治疗，治愈肺癌的可能性还是很大的，但大多数病人都是到了晚期才得到确诊，已经难以治愈。为了得到较理想的治愈可能，现今正致力于开发用于早期诊断的敏感技术。
早期发现的发展
肺癌早期发现的改进，表现在以下四个互补的方面：
◆ 评估风险因素
◆ 低剂量螺旋CT
◆ 痰细胞学检查
◆ 荧光支气管镜
首先，目前我们已对肺癌的风险因素有了较好的认知，因此可能显著地降低成本和人力，针对高危人群开展肺癌筛查。
应用低剂量螺旋CT来筛选肺癌病人也已成为一种可能，能检出直径小到0.5 cm的肿瘤。 初步结果令人鼓舞，检出的大部分病例属于早期。 但这项技术的最大局限性在于可能漏掉中心型的肿瘤，而在英国相当大一部分病人的肺癌是中心型的。
痰细胞学检查可以检出中心型的肺癌，弥补螺旋CT的不足。尽管传统的细胞学检查缺乏足够的筛查敏感性，但已有证据表明，应用分子遗传和免疫细胞化学标志物可显著提高细胞学检查的敏感性。
痰液中能够检出恶性细胞，却为支气管镜医师在气道内定位相应的病灶带来很大负担。荧光支气管镜根据正常的、异常增生的或癌变的支气管上皮细胞荧光特性的不同来作出判断，是一项很有前途的技术。当用蓝光照射时，异常组织会显示绿色荧光明显降低，红色荧光也有所减弱。裸眼很难辨别这些荧光变化，但多种显像技术可检测到。
在伦敦大学（UCL是 University College London的缩写）医院，我们用过Storz D-Light自体荧光支气管镜，其目镜带有滤光片。 不典型增生、原位癌（Cis）和微浸润的癌在白光下很容易疏漏，但在蓝光下，会在灰-蓝背景下显现出红-紫红色，从而大大增强了检测中央气道内病变的能力，但如何处理？又成了新的难题。
早期中心型肿瘤的治疗
美国胸科医师学会（ACCP）最近对早期中心型肺癌作了如下限定：
● 放射学隐匿的
● 直径小于2 cm
● 支气管镜下浅表，边缘清晰
● 病理学或高分辨率CT等影象学判断肿瘤侵犯尚未超出支气管软骨
外科切除早期中心型肺癌非常有效，但不适用于心肺储备欠佳或同时存在多原发性肺癌的病人。 支气管内消融术可以保存肺部组织，格外具有吸引力， 在这种情况下，光动力疗法（PDT）已经广为应用，且结果令人鼓舞。
PDT治疗早期肺癌
ACCP最近回顾了PDT和其他支气管镜下治疗的文献报道。日本文献报道的PDT治疗145例，共154处病灶中长期完全反应占75%。 发现病灶大小影响预后，长径小于1 cm的病灶，95%可获得完全反应；但直径大于2 cm的病灶，仅46%可获得完全反应。值得注意的是，这些病灶中99处是原位癌（Cis是carcinoma in situ, 原位癌），是否需要治疗尚有争议。回顾Mayo Clinic医院的PDT数据，其中不包括原位癌，结果是58例中有38例（66%）获得长期完全反应。
优良的结果引出了一个问题，PDT是否应该用于适合手术治疗的早期肺癌病人？已就这个问题开展一项研究，对21名病人应用PDT替代了手术切除。 PDT后每隔3-6个月作支气管镜检查，对不完全反应者则给予进一步的治疗。如对第一次PDT治疗没有反应，或对第二次PDT出现不完全反应的，转为手术治疗。 全组中9名（43%）病人避免了手术切除。 但事后发现，转做手术的3名病人有原先未检出的N1病变。淋巴结转移超出了PDT的适应证，因此则项研究也突出了PDT固有的局限性。
PDT的另一局限在于它无力根除超出支气管软骨外的肿瘤。不过现在已可利用支气管内超声更精确地评估肿瘤侵犯的程度，改进病例选择。 Miyazu等利用支气管内超声评估了16例早期肿瘤和3例原位癌病变，其中9例的病变完全限于软骨以内，并作了PDT治疗。在PDT后中位随访32个月时，9例均为完全反应。其余9名病人肿瘤侵犯已超出软骨外，采用了其他治疗，其中6名做了手术，可在术后通过组织学检查来验证支气管内超声检查的精确性。
PDT治疗早期肺癌，目前在英国尚未正式批准，但已在美国、日本和一些欧洲国家获得了批准。ACCP指南对于PDT的应用可归结为以下几点：
● 对于不适合手术的早期浅表性鳞癌病人，PDT可供选择，理由是显然的。推荐指数：B
● 对于具有手术适应证的病人，PDT是一种有希望的替代，但尚需更多经验。 选用的理由并不充分。推荐指数：I
● PDT的替代疗法包括电烙术、冷冻疗法和近距离放射治疗，但理由是不充分的。不推荐使用Nd:YAG激光治疗。
原位癌
普遍认为鳞状细胞癌是通过一系列侵袭前阶段发展起来的。 但正如前述检测侵袭前病变的种种困难，还没开展过大规模、验证性的纵贯研究。 根据Auerbach等著名的尸检研究，高达75%的重度吸烟者的气道中都有原位癌出现。 因此，原位癌的发病远高于鳞状细胞癌。 还有人主张，只有很少一部分的原位癌病变可能演变成有临床意义的癌症。
由于这些不确定因素，如何处理原位癌尚未达成共识。治疗的方法包括手术、支气管内治疗和随访观察。 因为不能肯定每个病灶都会演变成为侵袭性的癌瘤，手术治疗原位癌的病残率和死亡率常常令人难以接受。此外，原位癌病人有在肺内远处区域发生肿瘤的潜在危险，早作手术有可能影响后期根治性肺部切除的机会。
由于可保留肺部组织，支气管内治疗相对于手术更能让人接受。对于早期肺癌，PDT获得的经验最为丰富。已发表的资料很难说明问题，因通常包含早期侵袭性癌。 但看来PDT可取得高达80%的完全反应。 然而，由于原位癌的自然病史的不确定性，尚不能肯定PDT治疗这些早期病变是否确实降低肺癌的死亡率。
我们在伦敦大学医院的做法是坚持随访侵袭前病变，一旦转变为侵袭性时就进行治疗（参见以下的病例1和2）。 我们每隔4-6个月做一次荧光支气管镜检查，并反复取活检。这使我们得以保存同一病灶的连续性活检标本，用于其后的分子生物学研究。我们希望最终得以明确病变过程中的分子标志物，以便判定哪些病变具有真正的恶性潜能和值得立即治疗，哪些病变可以泰然处之。这些研究也能为侵袭过程的生物学提供重要线索。
我们的监护研究表明，原位癌病变常常是多灶性的，有可能进展、回退或保持静止状态相当长的时间。我们还发现高级别的病变非常可能在远处气道出现伴发癌变（参见病例2）。
病例一
女性，73岁。临床症状表现为轻度咯血和间歇性咳嗽。 曾有重度吸烟史，在荧光支气管镜下发现3处独立的原位癌病灶，分别位于左肺下叶、左肺上叶支气管开口处以及左主支气管近段。19个月后，左主支气管近段的原位癌自动回退，但左肺下叶的原位癌病变进展成为侵袭性癌。 该肿瘤部位过于边远而不适宜做PDT，病人转往手术治疗，作了左肺下叶切除术，对邻近的左支气管树也作了袖状切除，并通过冰冻切片分析以清除残余的原位癌，再将左肺上叶重新移植到支气管残端上。病人情况在2年内保持良好，未出现复发迹象。
病例二
男性，75岁。发现在气管下段前壁上有处原位癌，在监控期间进展成为侵袭性鳞状细胞癌。 因不适合手术，他接受了Photofrin-PDT。 尽管在活检和CT中都未发现复发迹象，但在随访期CT检测中发现右上叶有1处新的肿瘤，该瘤在前一年前的PDT前CT扫描中并不明显。
总结
● PDT是治疗具有清晰边缘、浅表性小（<1cm）肿瘤有效和安全的手段
● PDT能保留肺部组织，尤其适合处理同时发生的和异时发生的肿瘤，以及不愿意或不
适于手术的病人。
● PDT能保留肺部组织，尤其适合处理同时发生的和异时发生的肿瘤，以及不愿意或不适于手术的病人。
● 对于不能排除淋巴结转移和侵犯到支气管软骨外可能性的、适合手术治疗的病人，PDT
的作用尚存在争议。
● 由于存在局部复发和发生第二处新肿瘤的危险，PDT后应当长期监访。
● PDT结合荧光支气管镜的疗法具有很大潜力，有可能在原位癌进展到侵袭性癌之前得以根除。然而，由于对原位癌的自然病史知之甚少，这种处理尚无定论。
Int Congr Symp Series 255:58-63, 2004
