作者：李黎波
0 引言
喉癌是耳、鼻、咽喉的常见恶性肿瘤，喉癌治疗以手术和放射性治疗为主，但是手术和放疗都会严重影响患者的发生功能，从而降低患者的生存质量。我们设计利用光动力疗法（Photodynamic Therapy, PDT）的相对肿瘤选择性和保持正常器官功能原理治疗喉癌，对喉癌患者的临床疗效和发声功能进行分析。我们以光敏剂PHOTOFRIN光动力疗法治疗喉癌患者11例，其中1例患者因故失访，现将资料完整可评价疗效的10例患者治疗情况进行临床分析。
1 对象与方法
设计：喉癌的光动力治疗研究。
地点和对象：收集2003-3/2004-8在第一军医大学附属南方医院肿瘤科住院的喉癌患者共19例，病例纳入标准为PDT的适应症，即所有光导纤维能够到达部位的肿瘤患者，早期肿瘤患者拒绝手术或其他治疗手段，晚期姑息治疗肿瘤患者的耐受性好。排除标准为PDT禁忌症：即光导纤维无法达到的肿瘤患者，以及无法耐受光动力治疗患者。入组喉癌患者10例，男性7例，女性3例;年龄35～80岁，平均57.5岁，所有患者均自愿做PDT治疗。声带癌患者4例均为初治病例，病程1-3个月，其中I期1例，肿瘤局限在右侧声带，II，III期各1例，IV期1例，肿瘤位于右侧声带，部分侵及甲状软骨，所有早期患者均拒绝手术和放射治疗；喉上和喉下肿瘤患者6例，均为复治病例，病程1-5年不等，都是经过化疗、放疗或其他疗法难以控制病情发展的喉癌患者，以PDT治疗为其主要姑息治疗手段。所有病例均经EV-240电子内镜系统检查确诊，并经组织病理学证实为鳞癌，其中低分化鳞癌3例，中分化鳞癌5例，高分化鳞癌2例。光敏剂与光源：光敏剂PHOTOFRIN注射剂为加拿大药业有限公司生产。DIOMED630型半导体激光治疗机由英国激光仪器有限公司生产，激光波长630nm，脉冲输出，最高输出功率为2w，所用光纤为平切光纤和柱状光纤，平切光纤的输出功率为400mw，柱状光纤末端发光段长为1-5cm，输出功率为400 mw/cm
参与者：本文设计者为李黎波，本科医护人员参与治疗和护理等工作，并对参与者给以短期培训。实施者和评估者为李黎波和罗荣城。
干预措施
对于体质较弱或部分腔道梗阻患者，治疗前一定要先行气管切开，以防PDT治疗后肿瘤和正常组织肿胀和分泌物增多导致窒息。对于早中期声带癌没有腔道梗阻患者，则无须行气管切开插管，但在PDT治疗后一定要在床边备用气管切开包和20号以上大针头，以防突发窒息时紧急处理。光敏剂PHOTOFRIN注射剂无需做过敏试验，按每公斤体质量2mg/kg加入5g/L葡萄糖注射液内静脉滴注，其浓度为2.5g/L，并以5g/L葡萄糖注射液100mL冲管。静脉输入光敏剂后4～6周患者应严格避光，严禁阳光或红外线照射，如在家中一定要遮以窗帘，以防皮肤过敏。给药48ｈ后行630nm激光照射。通过电子内镜活检孔导入柱状光纤或者平切光纤，先确定肿瘤的治疗范围，启用光纤引导光，以确定光导纤维确已定位于肿瘤部位，而不是在腔镜活检道内，定位准确后启用治疗激光。使用柱状光纤时尽量使光导纤维处于腔道正中，根据患者病变范围的不同采用不同长度的柱状光纤，并根据腔内肿瘤侵犯长度不同，确定治疗的范围，照射时每个点位之间应有衔接，以防止遗漏肿瘤的治疗部位，一般每隔二三分钟停机调整治疗部位；局部治疗用平切光纤一定要对准病变部位进行照射，无论是柱状光纤还是平切光纤照射时需超过病灶边缘至少0.5cm，使光照范围充分覆盖病灶。喉癌平切光纤光照剂量100~150Ｊ/cm2，柱状光线的光剂量为200~300J/cm，2d后经内镜清除坏死组织并对原有深处病灶和新发现病灶给以复照，之后根据具体情况对患者的病灶部位清除坏死组织，必要时再给以第2次复照。术后给以常规抗炎和止血处理。治疗后1个月通过内镜复查判断疗效。之后每3个月复查1次内镜以观察肿瘤有无复发征象。观察PDT治疗前后症状及功能变化情况，同时用卡氏评分评估功能保留情况。
评估标准：
肿瘤疗效 采用1984全国激光血卟啉会议通过的“PDT疗效通用标准”：完全效应(Complete remission，CR): 肿瘤完全消失，病理活检阴性，持续1个月以上;明显效应(Significant remission，SR): 肿瘤最大径和其垂直径或肿瘤高度的乘积缩小50%以上，并持续1个月;稍有效应(Minor remission，MR): 肿瘤缩小不及50%，并持续1个月;无效(No remission，NR): 肿瘤无变化或增大[1]。
2 结 果
2.1参与者的数量分析： 本研究喉癌病例数为11例，有1例患者因失访而退出该研究。
2.2 PDT治疗前后症状及功能变化情况
PDT治疗3个月以后，声带癌患者声音嘶哑症状明显改善，说话功能也基本恢复正常，喉（上下）癌患者PDT治疗后部分腔道梗阻症状得到明显改善，腔道梗阻率由治疗前的60%(6/10)减低至治疗后的10%（1/10）；同样卡氏评分也由治疗前的35分提高到治疗后的65分。
2.3治疗效果
2.4 不良反应和副反应[next]
PDT治疗后患者的毒副反应较轻，喉癌患者因激光照射治疗时累及咽喉部，有1例声带癌IV期老年患者治疗前未行气管切开，治疗后出现严重的呼吸困难，遂给以床边气管切开以改善通气，但是气管切开后又出现气管切开的并发症皮下气肿和纵隔气肿，经对症处理后症状消失，但是大大延长了患者的住院时间。少数患者治疗后出现咽喉部肿痛，给以止痛药物对症治疗后可好转，治疗后2d禁食，3d后可逐步恢复正常进食。所有患者均未出现骨髓抑制及肝肾毒性，心电图及胸片检测未见明显变化。所有患者由于避光较好，没有出现光过敏现象。
3 讨 论
PDT的原理是用特定630nm波长的激光照射肿瘤局部以激发积聚于肿瘤组织中的光敏剂，通过光化学反应产生单线态氧、氧自由基和血栓素A2而选择性作用于肿瘤细胞，从而导致肿瘤细胞死亡及瘤组织中的微血管栓塞使肿瘤组织崩解[2]。本组所用半导体激光发生仪体积小、功率大，较以往的金蒸汽或其他类型激光发生仪有明显的改进[3]，同时光敏剂PHOTOFRIN也较前有明显的进步[4,5]。
本组所选病例为喉癌，其中声带癌4例治疗效果比较理想，治愈率高达75%(3/4)，其中2例已经观察1年以上未见复发迹象，患者声嘶症状完全消失，3例患者的说话功能恢复到患病前水平；声带癌治疗中一定要注意，用平切光纤治疗时要密切观察治疗部位的变化，由于喉部的活动度很大，患者微小的吞咽动作和呼吸动作都会导致治疗部位的改变，平切光纤顶端的发光部分一旦接触到组织，则会损伤正常组织，延长治疗时间，影响治疗效果。另外电子内镜的电子成像系统的缺点在PDT的治疗中也体现出来，也就是630nm的红色激光一旦启用，则电子内镜的成像系统就无法成像，所见部位为一片白色，无法观察治疗部位的变化情况，因此在治疗中定位准确后应当每隔30-60s，停机观察治疗部位的变化，以确保治疗部位的准确性，相反用纤维内镜则无此现象。
柱状光纤由于其发光体为柱状，因此不会像平切光纤那样顶端发出的激光损伤组织，同时损坏平切光纤的顶端发光体。晚期喉癌经放疗和化疗后无法控制其进展的恶性肿瘤，部分病灶位于管腔严重影响患者的生活质量，对于大多数晚期肿瘤来说只能是姑息治疗，本组喉（上下）癌的CR+SR为90%（9/10），说明尽管所选病例多为晚期患者，但是PDT的近期疗效是相当好的，患者的腔道梗阻得到明显改善，其梗阻率由治疗前60%（6/10）下降到治疗后10%（1/10），同时卡氏评分也由治疗前的35分升高至65分，说明患者的生活质量得到明显的改善，患者声嘶症状也得到明显改善，仅有2例晚期患者稍有改善，其余患者均得到良好效果。大多数患者治疗后出现治疗部位疼痛，经对症处理后症状消失；由于作者医疗和护理预防工作和教育工作比较到位，因此所有病例中没有1例出现光过敏副作用，对于晚期喉癌行PDT时都行气管切开，以防治疗后组织充血肿胀导致窒息，因此也没有发生相应的并发症。
作者所做病例为近期疗效评价，现所有患者正在随访中[5,6]，以观察其远期疗效。以往治疗喉癌多为手术、放射治疗和化疗为主，但是手术和放疗后患者的语言功能难以保留，很多患者不得不借助人工喉或电子喉来发声，即使如此也难以保证肿瘤不复发。化疗对于喉癌患者的全身治疗有效，但是对于局部治疗效果不明显。PDT与手术、化疗、放疗等常规肿瘤治疗手段相比，具有许多优点：①创伤小。 ②毒性小。③选择性好。 ④适用性好 。⑤重复性好 。⑥可姑息治疗 。⑦可消灭隐性癌病灶。 ⑧可保护容貌及重要器官功能。PDT疗法本身几乎无毒性，其主要缺点是可发生皮肤光过敏。
PDT与其他治疗手段联合可以提高疗效，对某些肿瘤，先进行外科切除，再施以PDT，以进一步消灭残留的癌细胞，减少复发机会；对另一些肿瘤，则先做 PDT，使肿瘤缩小后再切除或放疗，可提高治疗的成功率，延长患者生存期。但是对于早中期声带癌，PDT治疗可以使患者既解除癌症的痛苦，又可以保留器官功能，从而达到保留器官和器官功能的疗效，这是外科手术无法比拟的。PHOTOFRIN半导体激光PDT疗法治疗喉癌，与常规治疗相比，安全性好，无严重并发症，患者易于耐受，对其他治疗手段无法控制的肿瘤以及年老体弱或不宜手术者均可采用，不失为一种较好的晚期肿瘤姑息治疗手段.
结论：PHOTOFRIN/PDT疗法治疗喉癌尤其是声带癌与常规疗法相比，能够明显改善患者的发声功能，提高患者的生活质量，对于早期声带癌患者的治疗有取代常规手术和放疗的美好前景。
