作者：李黎波 罗荣城 廖旺军 张鸣江 周 瑾刘晓军 缪景霞
[摘要]
目的 探讨PHOTOFRIN光动力治疗晚期鼻咽癌以观察其近期疗效及毒副反应。
方法 30例肿瘤患者均属于临床IV期，分为光动力治疗组和化疗组两组，光动力治疗组光敏剂为PHOTOFRIN，按2mg/kg体重静脉滴注，48小时后经内镜导入光导纤维给以630nm（DIOMED半导体激光治疗机）的激光照射，2天后经内镜清除坏死组织并对原有病灶和新发现病灶给以复照，之后根据具体情况给患者的病灶部位清除坏死组织；化疗组给以常规顺铂和5-氟脲嘧啶化疗。
结果 光动力组总有效率和腔道梗阻的缓解率均明显高于化疗组，KPS评分也有明显差异。
结论 与常规化疗相比光动力治疗晚期鼻咽癌能够有效的解除腔道梗阻，毒副反应轻，耐受性好，明显改善患者的生存质量，对晚期鼻咽癌不失为一种较好的姑息治疗手段。
关键词 光动力学疗法 ; PHOTOFRIN; 鼻咽癌
晚期鼻咽癌的治疗一向比较困难，尤其是放疗后复发患者的治疗更为棘手，一般放疗后复发鼻咽癌患者难以承受再次放疗的毒副反应，因此临床上多以化疗为主，但是临床疗效难以确定。我们采用以PHOTOFRIN为光敏剂、半导体激光光动力疗法（PDT）治疗晚期鼻咽癌15例，对照组15例给以普通PF方案化疗，所有患者均为放疗后复发，无法耐受再次放疗，部分患者有鼻腔和鼻咽部肿瘤阻塞，影响呼吸，现将两组患者治疗近期疗效情况进行临床分析。
1．资料与方法
1.1 临床资料
实验组晚期鼻咽癌患者15例，男性13例，女性2例;年龄28～70岁，平均52岁。对照组15例，男性11例，女性4例；年龄34～72岁，平均55岁。所有患者均为临床IV期，所有患者都经过足量放疗后复发转移，所有病例均经UV-240电子内镜系统检查，组织病理学确诊。
1.2 光敏剂与光源
光敏剂PHOTOFRIN注射剂为加拿大药业有限公司生产。DIOMED630型半导体激光治疗机由英国激光仪器有限公司生产，激光波长630nm，脉冲输出，柱状光纤末端发光段长有1-5cm长不等。
1.3 方法
光敏剂PHOTOFRIN注射剂无需做过敏试验，按每公斤体重2mg加入5%葡萄糖注射液内静脉滴注，其浓度为2.5mg/ml，并以5%葡萄糖注射液100ml冲管。静脉输入光敏剂后4～6周患者应严格避光，严禁阳光或红外线照射，以防皮肤过敏。给药后48ｈ行激光照射。通过电子内镜活检孔导入柱状光纤，对准病变部位照射，照射时使光纤尽量处于腔道正中，根据患者病变范围的不同采用不同的柱状光纤长度。根据腔内肿瘤长度不同，每次治疗照射1～3段，每段照光时间根据激光治疗机内设的各种类型癌照射剂量而定，一般每次照射时间约为12min，鼻咽癌能量密度约为200-300Ｊ/cm，照射时每段之间有衔接，且需超过病灶边缘至少0.5－1cm，使光照范围充分覆盖病灶。2天后经内镜清除坏死组织并对原有病灶和新发现病灶给以复照，之后根据具体情况对患者的病灶部位清除坏死组织，治疗后1个月复查内镜以判断疗效，3个月后复查内镜进行肿瘤评估。对照组用常规PF方案化疗，化疗方案为顺铂20mg，d1-5, 5-氟尿嘧啶0.75，d1-5, 常规止吐治疗，4周为一个疗程，3个疗程后行肿瘤评估。肿瘤评估以CT和内镜检查为准。
1.4 肿瘤疗效
分级采用全国与国际通用标准[1]:完全效应(CR):肿瘤完全消失，病理活检阴性，持续1个月以上;明显效应(PR):肿瘤最大径和其垂直径或肿瘤高度的乘积缩小50%以上，并持续1个月;稍有效应(MR):肿瘤缩小不及50%，并持续1个月;无效(NR):肿瘤无变化或增大。
2 结 果
2.1治疗效果
实验组15例中， PR12例(86.6%)，MR2例(14.3), NR1例(7.1%)。总有效率(CR+PR)为78.6%(表1)。对照组MR仅6例，无CR和PR患者。[next]
表1 晚期肿瘤PDT治疗疗效
表2 PDT治疗前后症状改善变化
2.2 PDT治疗前后症状改善变化
PDT治疗前后症状改善变化情况，光动力治疗后患者腔道梗阻得到明显改善，腔道梗阻率由治疗前的70%减低至治疗后的10%；同样卡氏评分也由治疗前的37.5分提高到治疗后的75分。而对照组腔道梗阻率由治疗前的65%减低至治疗后的40%；卡氏评分也由治疗前的40分提高到治疗后的60分。
2.3毒副反应
PDT治疗后患者的毒副反应较轻，鼻咽癌患者因激光照射时累及咽喉部，因此有1例患者出现严重的咽喉部肿痛，需要止痛药物对症治疗，有个别病人影响进食。1例因私自外出，未严格避光，出现颜面阳光暴露处光敏性皮炎，表现为红、肿，起皮屑，经对症抗过敏治疗后完全缓解。1例治疗后暴露处皮肤色素沉着，未经特殊处理，一段时间后自然消退。所有患者均未出现骨髓抑制及肝肾毒性，心电图及胸片检测未见明显变化。而对照组则大部分患者出现。
3 讨 论
光动力疗法是近年发展的快速、无创伤治疗恶性肿瘤的新技术。PDT的原理是用特定630nm波长的激光照射肿瘤局部以激发积聚于肿瘤组织中的光敏剂，通过光化学反应产生单线态氧和血栓素A2而选择性作用于肿瘤细胞，从而导致肿瘤细胞死亡及瘤组织中的微血管栓塞。以往所用激光治疗机多为脉冲式激光如蒸汽激光，类似的PDT学疗法已有临床应用报告[2]，而且光敏剂多为血卟啉衍生物HpD，用半导体激光治疗机和PHOTOFRIN光敏剂的PDT国内鲜有报道。
本组治疗结果表明，半导体激光治疗机和PHOTOFRIN光敏剂的PDT治疗晚期恶性肿瘤的近期疗效比较满意。本组所选病例均为晚期鼻咽癌经放疗和化疗后无法控制其进展的恶性肿瘤，部分病灶位于管腔严重影响患者的生存质量，对于大多数晚期肿瘤来说只能是姑息治疗，本组CR+PR为78.6%，说明尽管所选病例为晚期患者，但是PDT的近期疗效是相当好的，患者的腔道梗阻得到明显改善，其梗阻率由治疗前70%下降到治疗后10%，同时卡氏评分也由治疗前的37.5分升高至75分，说明患者的生存质量得到明显的改善。而化疗组本组仅有6例MR，因此两组比较有显著差异。两组比较PDT组局部反应较化疗组为重，几乎没有全身反应，我们有一例患者治疗后出现吞咽困难，考虑为激光照射会厌导致会厌功能障碍所致，患者休息两周后恢复正常，大多数患者治疗后出现治疗部位疼痛，经对症处理后症状消失；而化疗组大多数患者的副作用表现为恶心、呕吐、全身乏力，甚至有的患者无法耐受化疗。我们所做仅为近期疗效评价，现所有患者正在随访中，以观察其远期疗效。本组采用半导体激光用于PDT治疗，与金懋林等采用氩激光[4]及潘炳祥等采用铜蒸汽激光[5]用金蒸汽激光治疗恶性肿瘤相比，疗效略优，不良反应少。
本组采用的光敏剂PHOTOFRIN有别于以往光敏剂，PHOTOFRIN与其他类型的光敏剂相比，有纯度高、使用方便、疗效好和副反应小的特点，PHOTOFRIN使用前不用进行试敏，而且我们所作的所有病例中没有一例发生药物过敏现象[6]。总之， PHOTOFRIN半导体激光PDT疗法治疗晚期鼻咽癌，与常规化疗相比，安全性好，无严重并发症，患者易于耐受，对其他治疗手段无法控制的肿瘤以及年老体弱或不宜手术者均可采用，不失为一种较好的晚期肿瘤姑息治疗手段。
